•
Cumplimiento y adherencia
• Factores relacionados con la enfermedad
• Estrategias y recomendaciones
La conferencia estará estructurada en tres
partes: evaluar el impacto del mal cumplimiento en
los pacientes bipolares, identificar los factores
que habitualmente se asocian a la baja adherencia
terapéutica y por último, haremos algunas
recomendaciones muy prácticas y clínicas,
que pueden ser aplicadas por ustedes en su práctica
diaria.
Cumplimiento
y adherencia
Es cierto que tenemos un problema de cumplimiento
del plan terapéutico por parte de los pacientes
con trastornos bipolares. Infortunadamente la mayoría
de los estudios de cumplimiento se han realizado con
muestras de pacientes maniacos o pacientes deprimidos,
y todos sabemos que el paciente maniaco suele tener
una baja conciencia de enfermedad y por lo tanto va
a llevar mal su tratamiento. Para analizar este hecho,
nuestro grupo de trabajo en Barcelona realizó
un estudio con una muestra de 200 pacientes de tipo
TAB-I y TAB-II, que estaban eutímicos, y para
nuestra sorpresa y decepción nos encontramos
que el 40% de ellos estaba tomando mal la prescripción,
de los cuales el 13% la tomaba muy mal o no lo tomaban
y el 27% la tomaba en forma desordenada con razones
bastantes espúreas. Recuerdo el caso de pacientes
que aceptaban tomar el litio porque era una sustancia
natural y por tanto no les podía hacer daño
o el caso de pacientes que aceptaban tomar solamente
depresivos cuando se negaban a tomar tratamiento de
mantenimiento, o casos realmente curiosos como el
paciente que tomaba toda la medicación durante
la semana pero los viernes dejaba de hacerlo, porque
su psiquiatra le había recomendado no mezclar
el medicamento con alcohol, por lo tanto, el paciente
muy prudentemente dejaba de tomar la medicación
el viernes y se iba de marcha o de rumba durante el
fin de semana.
En un
estudio clásico de JAMISON colaboradores, sobre
la adherencia al lítio se encontró que
los pacientes tomaban, en promedio, las dosis prescritas
durante 76 días. Evidentemente el tomar litio
durante 76 días, no sólo no es terapéutico
sino que puede llegar a ser perjudicial para el paciente;
tomar litio durante un corto período de tiempo
y suspenderlo en forma súbita es mucho peor
para un paciente bipolar, que no haberlo tomado nunca,
porque se ha descrito un fenómeno de desaceleración
del ciclo al descontinuar en forma abrupta el tratamiento
con sales de litio. En el estudio realizado por OJEDA
en 1993 y publicado en Archives of Psychiatry se observó
que los en los pacientes a quienes se les retira el
litio en forma rápida presentan recaídas
clínicas más precoces que la observada
en los pacientes a quienes el litio les fue retirado
en forma gradual. Otro riesgo, por fortuna raro, asociado
a la interrupción del tratamiento con litio
es la reaparición del riesgo suicida. Diferentes
estudios, entre ellos los realizados por TONDO sugieren
que el litio es un antisuicida. Todos sabemos el riesgo
de mortalidad alta que implica una sobredosis de litio
y que es mucho más probable que un paciente
se suicide con una sobredosis de litio que con una
sobredosis de cualquier otro fármaco que encuentre
en su botiquín, pero este riesgo está
asociado a la sobredosis y no al efecto terapéutico.
Los estudios realizados en Alemania, como en el grupo
de TONDO muestran que el litio posee propiedades preventivas
contra el suicido.
Repasemos,
ahora, brevemente los factores que podrían
estar asociados al mal cumplimiento en el paciente
bipolar. En primer lugar, hablaremos sobre los motivos
que tienen algunos de nuestros pacientes para dejar
de tomar los fármacos, como por ejemplo. “sentirse
mal” por encontrarse bajo tratamiento farmacológico,
es decir “sentir que su estado de ánimo
está anormalmente alterado por una sustancia
externa a ellos”. Otros pacientes, lo que sencillamente
echan de menos es la euforia, que con frecuencia es
propiciada por el ambiente, especialmente en los pacientes
con TAB-II, en quienes la hipomanía es “funcional”
o “virtuosa”, en quienes no existe demasiada
disfunción laboral, sino que por el contrario,
el paciente se siente creativo y productivo. Para
estos pacientes resulta difícil no sentir “ese
estado de ánimo creativo”, lo que origina
un rechazo al tratamiento, una pobre conciencia de
enfermedad y, evidentemente, conducen al incumplimiento
en el tratamiento. (Figura 1).
Figura
1
Factores implicados en el incumplimiento de los tratamientos
Los factores
culturales y los factores familiares pueden afectar
el cumplimiento. Con frecuencia los clínicos
debemos realizar alianzas con la familia y responsabilizar
a algunos de los miembros, para que nos ayude a lograr
que el cumplimiento sea óptimo. Por el contrario,
no sé si ocurra en Colombia pero en España
es bastante común, que existan familias que
se oponen con vehemencia que uno de sus miembros tome
un fármaco y le torturan con frases como “te
vas a volver un tonto, te vas a volver un drogadicto,
qué pasa que no puedes arreglar tus problemas
sin tomarte esas pastillas”. En estos casos,
el trabajo de intervención de la familia es
importante para mejorar el curso clínico de
los pacientes bipolares.
Otro factor
que hemos encontrado básico para explicar el
mal cumplimiento es la comorbilidad, especialmente
la comorbilidad con el eje II, Como ustedes saben,
cualquier patología psiquiátrica del
eje I es un factor de mal pronóstico, pero
cuando hay comorbilidad con una caracteropatía
o trastorno de la personalidad, el pronóstico
empeora. Este individuo va a ir siempre peor, tolera
menos las medicaciones, incumple las medicaciones
y, en general, tiene un curso más tórpido.
Si además, el paciente abusa de sustancias
el cuadro se complica mucho más. Los pacientes
de tipo maniaco, cuando digo a tipo no maniaco no
me refiero a pacientes en fase maniaca sino a aquéllos
en quienes predominan las recaídas maniacas,
cumplen menos con la pauta farmacológica, bien
sea por el perfil de fármacos que tiene que
tomar, generalmente antisicóticos de mantenimiento
o bien sea por propias características clínicas
de este tipo de pacientes.
Los efectos
secundarios, en nuestra opinión, constituyen
uno de los grandes mitos en el cumplimiento de los
pacientes. No resulta tan cierto que los pacientes
abandonen el tratamiento por la presencia de efectos
secundarios. Podríamos afirmar, que nuestros
pacientes abandonan los fármacos por una sobrestimación
de los efectos secundarios, sobrestimación
que suele estar muy vinculada a la falta de suficiente
conciencia sobre la enfermedad. Son pacientes que
no toman en serio la enfermedad.
Un ejemplo
nos ayudará a comprender esta afirmación.
Imaginen ustedes a un paciente que padece un cáncer
y debe ser tratado con quimioterapia. Como ustedes
saben, la quimioterapia tiene unos efectos devastadores
sobre el bienestar de la persona, sobre su autoestima:
el paciente, generalmente presenta náuseas
intensas, malestar somático intenso, probablemente
va a perder completamente su cabello. Si bien estos
efectos secundarios son intensos, son menos intensos
que el miedo a la muerte; el paciente tiene que escoger
entre el cáncer, que muchas veces es sinónimo
de muerte, o sufrir estos efectos secundarios. Evidentemente
frente a esa elección a ningún paciente
se le ocurre quejarse de que se le está cayendo
el cabello; el paciente únicamente valora y
escoge entre los “pro” de tomarse la medicación
y cuáles son los “contra” y evidentemente
va a tener una buena adherencia terapéutica.
En cambio,
en los pacientes con un TAB la adherencia es menor.
Si no le hemos explicado cómo es su enfermedad,
que se trata de una enfermedad crónica, discapacitante,
que puede conducir al suicidio, o que puede romper
absolutamente su vida, este paciente va a poner a
su lado los temores sobre los síntomas secundarios:
“si tomo este litio, puedo tener diarreas, náuseas
y temblores, y por el otro lado tengo esta enfermedad
que dice el psiquiatra, pero que yo no voy a creer…“.
El resultado será no tomar la medicación,
porque realmente “no creo que estoy enfermo”.
El ejemplo, permite concluir que la valoración
de los efectos secundarios está íntimamente
vinculada al hecho de que el paciente crea realmente
que tiene una enfermedad grave y crónica.
Otros
dos aspectos estrechamente asociados a un mal cumplimiento
del tratamiento farmacológico son la iniciación
reciente de los episodios clínicos y la actitud
negativa del psiquiatra dentro de una mala relación
médico–paciente.
Factores relacionados con la enfermedad
Entre las variables relaciones con la enfermedad encontramos
la comorbilidad, de la cual hablamos anteriormente,
y el menor tiempo de evolución. Es un hecho,
que entre los factores relacionados con el propio
paciente, es un factor de mal pronóstico para
el cumplimiento, tener un paciente joven, hombre y
soltero. Esta circunstancia de ser hombre y soltero,
que es ideal para otros ámbitos de la vida,
resulta negativa a la hora de tener que tomar una
medicación.
Algunos
autores consideran que la polimedicación está
asociada a un menor cumplimiento del tratamiento.
Yo creo que se trata de un mito. El uso de varios
fármacos en forma racional no se asocia tanto
al mal tratamiento como una monoterapia ineficaz.
Si nosotros como clínicos decidimos correctamente
qué fármaco vamos a prescribir, valorando
los pro y los contra, valorando los aspectos de costos
y beneficios para nuestros pacientes, probablemente
aunque se trate de una polimedicación vamos
a conseguir que nuestros pacientes acepten tomar mejor
estos fármacos. Evidentemente, como lo había
afirmado antes, la relación médico-paciente
tiene un peso importante, así como una serie
de factores de tipo psicológico, tales como
el modelo de salud, la adaptación a la eutimia,
la sensación de estar bajo control, etc.
En un
estudio nuestro publicado en el Journal of Clinical
Psychiatry en el año 2000, encontramos que
los pacientes con morbilidad del eje II tienen mayor
tendencia a presentar un mal cumplimiento terapéutico.
¿Cuáles son las consecuencias de este
mal cumplimiento terapéutico? La primera consecuencia
es la prolongación y cronificación de
los episodios, el acortamiento de los períodos
asintomáticos, el agravamiento de la sintomatología,
el bajo rendimiento laboral o académico, la
desadaptación psicosocial y, evidentemente,
el aumento de las tasas de suicidio, que en el TAB
severo, son cercanas al 15-20%.
Estrategias y recomendaciones
A continuación hablaremos de las estrategias
para afrontar el problema. Vamos a analizarlas desde
cuatro puntos de vista posibles: desde el punto de
vista de la industria farmacéutica, de los
clínicos, de los investigadores y, por último,
un breve comentario sobre cuál debe ser la
actitud de los pacientes.
Al hablar
de la industria farmacéutica, lo primero que
haremos es agradecerle que exista y que los fármacos
nos hayan ayudado a tratar en forma más amable
a nuestros pacientes. El tratamiento de los pacientes
bipolares en la era prefarmacológica era tremendamente
duro e ineficaz. Me gustaría comentar, a modo
anecdótico, que en cuanto al tratamiento de
la era prefarmacológica, nosotros en España
tuvimos un rey, FERNANDO VI que reinó en nuestro
país en el siglo XVIII, quien padecía
un grave TAB de tipo I, preciosamente descrito por
su médico de cámara que era el Dr. ANDREU
PICQUÉT quien ha sido el primero en definir
el TAB, en un libro precioso en el cual se explica
el caso de su majestad y los tratamientos que se ensayaron
en aquel momento, por ejemplo, leche de burra. Creo
que en este momento, no existen estudios de fase III
sobre la eficacia de leche de burra en el mantenimiento
del TAB, ni sobre la eficacia del jarabe de cochelabia
y cagunga o los caldos de galápago o las lavativas.
Uno se puede plantear hasta qué punto una lavativa
puede ser útil en el mantenimiento de una manía
o cómo lograr que un maniaco permita que se
le practique una lavativa. O cómo administrarle
al maníaco otras posibles medicaciones, como
el agua de tila, los polvos de madreperla, fumaría,
baños de cabeza, gelatina, flor de violeta,
dieta, jarabe de borraja, pimpinela y agrimonia. Estos
tratamientos, vistos actualmente, son sin lugar a
dudas, un motivo de risa.
La industria
farmacéutica debe diseñar fármacos
eficaces con menos efectos secundarios y tender a
la monodosis, siempre que sea posible. Los cambios
en la presentación también pueden ser
de gran importancia y acercarse hacia los fármacos
de depósito, que serían muy útiles
en los pacientes maníacos. En España
disponemos en el momento, de pocos fármacos
de depósito, todos ellos antipsicóticos
clásicos que no resultan muy prácticos
en el manejo de los trastornos bipolares.
La industria
ha hecho un gran aporte que ha facilitado el cumplimiento.
Ha pasado del haloperidol, evidentemente el antimaníaco
más eficaz, el más rápido y el
más incisivo, pero también un fármaco
desagradable de tomar para nuestros pacientes, a diseñar
el grupo de los antipsicóticos atípicos
que tienen rápida acción, eficacia similar
y en algunos casos superior al haloperidol, y un perfil
menor de efectos secundarios indeseables. Además,
nos ha permitido contar con fármacos que tienen
presentación tipo flash, que se disuelven en
la lengua lo cual impide que nuestro paciente escupa
la medicación, que tienen gran rapidez de acción
y resultan útiles en el manejo de la crisis
aguda de manía, pero debemos tender a fármacos
de liberación lenta.
Los investigadores
deben, en primer lugar, diseñar y gestar programas
educacionales bien estructurados, seguir investigando
sobre cuáles son las causas y las consecuencias
de este mal cumplimiento e investigar sobre cuál
sería el rol de los síntomas subsindrómicos,
o cuál sería el rol del deterioro cognoscitivo.
A menudo los clínicos sólo valoramos
los grandes síntomas y se nos pasa de largo
los síntomas subclínicos, síntomas
que pueden explicar en parte el malestar de nuestros
pacientes y el incumplimiento del esquema terapéutico.
Como clínicos, ¿qué debemos hacer?
Es básico o fundamental identificar al paciente
mal cumplidor y preguntar siempre acerca del cumplimiento
porque con frecuencia los pacientes están tomando
mal la medicación y ustedes no lo saben. Este
es un mensaje que quiero que se lleven a casa: cerca
del 90% de los pacientes bipolares, se plantean a
lo largo de su vida dejar de tomar los fármacos
y entre un 60-70% están dispuestos a cambiar
la prescripción siempre que sea necesario.
Lo primero
que debemos hacer con nuestros pacientes para evitar
que dejen de tomarse el fármaco deliberadamente
es no despertar falsas expectativas: Si nosotros prometemos
a nuestros pacientes que la medicación los
va a curar en forma absoluta, que les va cambiar su
vida o a hacerlos felices o van a ser alguien que
no era antes, nuestro paciente al cabo de medio año
se dará cuenta que la medicación evidentemente
lo está haciendo sentir mejor pero no lo ha
convertido en Superman, y tomará la decisión
de dejar la medicación. Por lo tanto, el primer
punto es no crear falsas expectativas a nuestros pacientes
respecto a los tratamientos farmacológicos.
Otro punto muy importante es estar abiertos y dispuestos
a escuchar al paciente. No nos podemos limitar a lo
que se dice en los insertos de los fármacos
sobre los efectos secundarios o las interacciones.
Es necesario preguntar por los efectos secundarios,
pero también se debe indagar sobre las relaciones
afectivas, el rendimiento laboral y las expectativas
frente a la vida. Vamos a intentar escuchar al paciente
de una forma abierta y activa, y a estar dispuestos
a cambiar esa prescripción en el punto que
sea realmente molesta para él. Es necesario
hacer un uso racional de la farmacoterapia y buscar
el momento adecuado para añadir o quitar un
fármaco. Vamos a valorar también aspectos
de costo y eficacia para nuestros pacientes, tanto
en lo que se refiere al precio de la medicación
como los costos de no tratar a tiempo las crisis de
depresión o manía y permitir que los
síntomas se cronifiquen o se tornen subclínicos
o tratar inadecuadamente los síntomas, como
sería el caso de tratar los rasgos de temperamento
con antidepresivos y correr el riesgo de presentar
un viraje a la manía.
Es necesario
valorar el peso que cada efecto secundario pueda tener
sobre un paciente determinado, por ejemplo, temblor
de manos inducido por el litio, temblor que será
más grave para un fotógrafo que para
un psiquiatra, más grave para un pintor o para
un cirujano que para una persona que no trabaje con
sus manos. El tema de la disfunción eréctil
será mucho más grave para una persona
que tenga una vida sexual activa que otra cuya vida
sexual sea menor, aunque esté casada.
Con frecuencia
los psiquiatras pasan por alto o hacen caso omiso
de los efectos secundarios de tipo cognoscitivo y
psicológico porque hacen énfasis en
los efectos secundarios clásicos de tipo somático
y no escuchan al paciente, que se queja de molestias
cognoscitivas, que deben ser detectadas para evitar
el deterioro de los pacientes bipolares.
Con los
psicofármacos no podemos intentar prescripciones
estéticas. Empleo el término por similitud
con la cirugía estética, donde uno busca
ponerse más de aquí o menos de allá,
sacarse o quitarse o alargarse o estirarse para intentar
estar más presentable o más guapo. Con
los psicofármacos no podemos hacer esto, con
psicofármacos no podemos vender felicidad,
no podemos vender ilusión, no podemos vender
éxito en la vida. Sólo podemos vender
salud, es lo único que debemos intentar vender.
Debemos aprender de la experiencia y del esfuerzo
de mercadeo de la fruoxetina en su introducción
en los Estados Unidos, que hizo parecer a los psiquiatras
como los grandes alquimistas de la felicidad. No podemos
ir por ese camino, sólo debemos transitar por
el camino de curar las enfermedades o de tratar las
enfermedades.
Debemos
permanecer abiertos a la posibilidad de añadir
otros fármacos, incluso a veces no psicofármacos,
para mejorar los perfiles de efectos secundarios.
Nosotros en nuestra clínica de Barcelona, utilizamos
betabloqueadores para reducir el temblor que origina
el litio en algunos pacientes o prescribimos antiparkinsonianos
para combatir los síntomas extrapiramidales.
El topiramato de escasa eficacia antimaniaca per se,
como se ha visto en cinco estudios clínicos,
parece tener evidentemente un efecto de pérdida
de peso, que ha resultado útil en los pacientes
expuestos a otras medicaciones que obviamente les
hace ganar peso.
Han resultado
interesantes los resultados de los estudios pioneros
con Leviracetán uno de los nuevos anticonvulsinantes
que parece mejorar la función cognoscitiva
de nuestros pacientes.
Aunque
anteriormente propuse la necesidad de monodosis, en
el caso del carbonato de litio es necesario dividir
las dosis. Ustedes tienen presentaciones de 300 mg
que me parece una presentación muy tolerable.
En España lo manejamos con presentaciones de
400 mg e incluso en otros países existen presentaciones
de mayor concentración. En los pacientes que
reciben litio, las concentraciones elevadas pueden
inducir efectos secundarios en una determinada hora
del día, razón por la cual algunos psiquiatras
recomiendan dividir la dosis las veces que sean necesarias
durante el día, para evitar la aparición
de estos síntomas. Claro está, que el
problema de dividir la dosis al máximo radica
en que el paciente debe acordarse seis veces al día
que tiene que tomarse su medicación y esto
no siempre va ha asegurar el cumplimiento.
En nuestro
programa de Barcelona hemos diseñado algunas
intervenciones para mejorar este cumplimiento, como
los grupos facilitadores del litio. Hemos podido observar
que los pacientes que habían participado en
estos grupos tendían a mantener sus concentraciones
de litio, al cabo de los seis meses, entre 0.6 y 0.9
nEq/l, comparados con los pacientes que no participaron
en los grupos.
En otro
trabajo nuestro que será publicado en Archives
el próximo año, hemos encontrado que
la litemia de los pacientes enrolados en los grupos
psicoeducativos permanece más estable a lo
largo del tiempo que la litemia de los pacientes del
grupo control. Este hecho es significativo, porque
últimamente en varios estudios publicados en
el American Journal of Psychiatry se sugiere que en
el tratamiento con litio, lo importante no es alcanzar
litemias entre 0.8-0.9, como siempre se ha dicho,
sino que es importante la estabilidad de las cifras
de litemia a lo largo del tiempo. En esto parece que
radica la clave del efecto eutimizante del litio,
incluso niveles algo menores del tipo 0,6 por ejemplo,
podrían ser más terapéuticos
si se sostienen a lo largo del tiempo, es un estudio
interesante que apareció en American Journal
hace medio año.
También
hemos publicado un libro que se entrega gratuitamente
a nuestros pacientes para facilitarles la información
y la autoayuda. La asociaciones de pacientes juegan
un papel importante en lo que se refiere a la información
y apoyo al paciente, al no permitir que se sienta
solo, y lo motive a confiar en el médico.
Con estas
estrategias vamos a conseguir, como lo decía
WALT DISNEY en su mítica película “Mary
Popins”, que con un poco de azúcar, en
vez de azúcar ustedes pueden decir psicoterapia,
terapia farmacoterapia racional etc. etc., con un
poco de azúcar nuestros pacientes tomaran mejor
nuestra medicación.
LECTURAS RELACIONADAS
COLOM
F., ARGYROPOULOS S., VIETA E.
Incumplimiento terapéutico en los trastornos
bipolares: más que una decisión errónea.
En: Trastornos bipolares. Avances clínicos
y terapéuticos, Vieta E. (ed.) Editorial Médica
Panamericana, Madrid, 2001.
COLOM F., VIETA E., MARTÍNEZ-ARAN A., REINARES
M., et al.
Clinical factors associated to treatment non-compliance
in euthymic bipolar patients. J Clin Psychiatry 2000;
61: 549-554.
COLOM F., VIETA E., REINARES M., MARTÍNEZ-ARAN
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JAMISON K.R., AKISKAL H.S.
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TONDO l., BALDESSARINI R.J., FLORIS G., et al.
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its discontinuation in bipolar I and II disorders.
Am J Psychiatry 1997; 154: 548-550.
